Compilare con carattere stampatello maiuscolo.
Le domande incomplete non saranno accettate
Al Direttore SC Formazione, Ricerca 
e Cambiamento Organizzativo 
  Dott. Giovanni Salis  
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________
Nato a  __________________________ il ____________________________________
Residente   a  ______________________________________    cap.   ______________ Via_____________________________________________________,     n° __________
Tel.(lavoro) _______________ tel.(domicilio)_____________ cell._____________________
E mail__________________________________________________________________
Dipendente a tempo:   Indeterminato □ ----- Determinato □
Matricola Azienda: N.___________________ (rilevare dalla busta paga 2° rigo in alto a sinistra)                                    
Professione: ____________________________________________ _______________
Specializzazione/Disciplina:  _______________________________________________ 
(N.B. senza l’indicazione della specializzazione/disciplina non si potranno assegnare  i crediti ECM)

U.O./Servizio ____________________________ Sede di lavoro____________________

CODICE FISCALE

CHIEDE
Di partecipare all’iniziativa formativa proposta da questa  Azienda
dal titolo: _______________________________________________________________
che si terrà a: ____________________________il   _____________________________

Data e Firma del dipendente   ____________________/__________________________
Timbro e Firma  per autorizzazione
del Responsabile di Struttura
o del Caposala/Capotecnico/ Coordinatore        

___________________________________

Autorizzo il trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e successive modificazioni e integrazioni. Il trattamento dei dati personali conferito viene effettuato nel rispetto di quanto stabilito dal D.Lgs. 196/2003, per le finalità delle iniziative in corso e/o al fine di aggiornare i partecipanti a successive iniziative di formazione promosse dall’Azienda. I dati trattati possono essere trasmessi al Ministero della Salute , alla Regione Sardegna e ad eventuale Provider per le finalità relative all’assegnazione dei crediti formativi.
Titolare del trattamento: Legale Rappresentante dell’Azienda – Responsabile del trattamento: Direttore S.C. Formazione, Ricerca e Cambiamento Organizzativo – Incaricati del trattamento: Dott.ssa Caterina Capillupo – Sig.ra Giovanna Sulas – Dott.ssa Maria Teresa Selloni  - Sig. Gian Franco Gusai - Sig.ra Francesca Fenu – Sig.ra Giampaola Monni
                                                                                Firma __________________________________