Title: AZIENDA SANITARIA DI NUORO
Author: Asl
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(ART. 46   D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
da utilizzarsi per tutti gli stati, qualità personali e fatti (ad es. ulteriori titoli accademici non dichiarati nella domanda di partecipazione)

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________
                                                (Cognome )                                                          ( Nome )

nato/a a _________________________   _______   il _________________
	( Luogo )                                                 ( Prov. )

residente a ___________________  ____ in via _________________ n° __ 
                                ( Luogo )                        ( Prov )                                         ( indirizzo )

Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, nei casi previsti dal citato testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. (art. 76 D.P.R. 445/2000 )

D I C H I A R A

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                                                                                      _________________________

La presente dichiarazione può essere presentata, nel caso in specie, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, comma 3, D.P.R. 445/2000).